[붙임1] 신청서 양식

기술가치평가 지원사업 신청서

기술명
R&D 구분		□ 자 체		□ 국가 R&D 과제 (사업부처: )			□ 기 타( )
사업현황	연구기관				연구책임자명
	기관분류	기업, 사업단, 연구중심병원, 대학, 국공립연구소 등	☐보건의료 TLO		연구기간
	연구개발비	총 천원 (정부: 천원, 자체 : 천원, 민간: 천원)
연구책임자	소속기관				부서(학과)명
	성명				직책
	전화번호				이메일
기술보유자	소속기관				부서(학과)명
	성명				직책
	전화번호				이메일
실무담당자	소속기관				부서(학과)명
	성명				직책
	전화번호				이메일
신청기술 과제정보 (국가R&D과제시 추가 작성)	과제명
	과제번호
	주관부처				주관기관
	중사업명				세부사업명
평가 목적	□ 기술거래 □ 현물출자 □ 투자유치 □ 기타(활용목적을 상세히 작성)
본 기관은 위와 같이 보건산업 기술가치평가를 신청합니다. 년 월 일 연구책임자 : (인) 소속기관장 : (인) 한국보건산업진흥원장 귀하